出版社内容情報
《内容》 診療録の書き方、プレゼンテーション（症例報告）の方法、コツを、初めての時にもきちんと行えるように、実例をあげながら詳細かつ具体的に解説。各章の最後には「まとめ」とCBTを意識した問題を掲載し、実践に即対応できる構成。
《目次》
基礎臨床技能シリーズ 2
診療録の記載の仕方とプレゼンテーションのコツ
I.診療録とは 酒巻哲夫
■診療録は何のために書くのか
診療録の管理について
診療録の表紙作成は管理の第一歩／日々の診療と管理について／保管と貸し出しについて
わかりやすく信頼性のある診療録，質の高い診療
記録の質について／診療録を書くことは診療のプロセスを助け，質の高い診療につながる
診療録はどのように活用されるか
チーム医療／インフォームド・コンセントと診療録の開示／臨床研究の資料としての診療録
■診療録には何を書くのか
診療録表紙にある患者さんの基本情報
患者さんを特定するための情報：氏名，性別，年齢，生年月日，住所／連絡先を特定するための基本情報：自宅の電話番号，職場の電話番号／保険診療に必要な情報：医療保険と公費負担／傷病名：開始日，終了日と転帰
診療の記録はどのようなものか
記載されたことのみが患者さんに提供された医療と判断される
書いてはならないことはあるか
■これからの診療録はどうなるか
診療録の変化の道程
これから問題となること
カルテ開示に耐える記録／保存期間の延長と記録の内容／記載者の変化
電子化された診療録（電子カルテ）
■診療録と法律
なぜ診療録を書かなければならないのか
医師の義務と診療録
守秘義務と診療録開示
証拠保全
■診療録と情報開示
診療録の開示とは
診療録開示の手順
開示の申請者について
開示において注意すべきこと
開示請求を受け付けることについての広報
診療録記載についての教育
レセプトの開示とは
インフォームド・コンセントとの関係
診療録を共有しながらの医療
■この章のまとめ
II.診療録を記載する 坂本浩之助，酒巻哲夫
■主訴を記載しよう
主訴とは
主訴を書こう
■現病歴を記載しよう
現病歴とは
現病歴を書こう
実際にはどのように記載するのか
記載方法
■既往歴を記載しよう
既往歴を書こう
■家族歴を記載しよう
家族歴とは
家系図を書こう
■社会歴を記載しよう
社会歴を書こう
■システムレビューを活用しよう
システムレビューとは
システムレビューを行う
■身体所見を記載しよう
身体所見の記載とは
身体所見を記載しよう
■この章のまとめ
III.POMRを使いこなそう 阿部好文
■POMRのどこが優れているのか
POMRの生い立ちと現状
POMRの基本精神
診断の過程を明確にするPOMR
医学生の教育に有効なPOMR
■問題（プロブレム）をたてよう
何が問題（プロブレム）になるか
１つの疾患の症状を複数の問題に分けることもある
問題リストができたらauditを受ける
問題の番号と日付のつけかたには決まりがある
問題は一度決めたらそれで終わり，ではない
既往歴が全部非活動性問題（inactive problem)ではない
一時的問題リストをうまく使おう
問題リストは毎日点検する
■初期計画を書こう
■毎日の記録はSOAPで書こう
SOAP形式とは
問題リストに対応させて書く
SOAP形式を工夫する
経過一覧表
■退院時要約はとても重要だ
■この章のまとめ
IV.病名をつける 阿部好文
■病名をつける
病名とは
病名の記載
病名の変更
国際疾患分類（疾病および関連保健問題の国際統計分類）ICD
V.上手なプレゼンテーションを身につけよう 阿部好文
■なぜプレゼンテーションが大切なのか
■症例検討会で用いる正式なプレゼンテーション（formal case presentation）の仕方
主訴／現病歴／システムレビュー／既往歴・常用薬・アレルギー／家族歴／社会歴と嗜好／身体所見／検査所見／まとめと考察
■チーム回診で使う短いプレゼンテーション
■トレーニング法
■プレゼンテーションべからず集
早口にならないようにする／単調にならないように，メリハリをつけて／発音は明瞭に／途中で遮られることを恐れない／無意味に長いプレゼンテーションをしない／省略できるものまで言わない／明らかでないことはそのまま述べる／プレゼンテーションの目的を忘れるな
■この章のまとめ
