出版社内容情報
《内容》 おもな改訂点と特色
1）リスク・マネジメントと診療録並びに診療録の第三者評価について書き加えた。
2）何を書くべきか？の章を新設し，書くべき原則・事項・書いてはならぬ事について記載した。
3）診療録の開示の章も新設し，改めて開示に耐えうる診療録の作りかたを，更に診療録の管理の重要性とその仕組みについてもべた。
4）外来診療録について記し，山積する診療録にまつわる問題点の指摘だけでなく解決の為の工夫をこらした。
5）クリティカル・パスの意味と実際について書いた。
6）電子カルテは未だに実験的試みであるが診療録の問題を将来的に解決しうる方法という意味で記載した。
《目次》
1）診療録の基本
診療録と医療保険／診療録とは何か？／なんのために書くのか？／何を書くか？／何をどう書くか？／診療録作成は医師のみに必要なのか？／診療録の開示
2）診療録の書き方の基本
病歴をどう書くか？／系統的病歴を必ずとろう／身体的所見をどう書くか？／傷病名はどうつけるか？／初診時（入院時）計画をどう決めてどう書くか？／検査計画や検査室での検査成績をどう書くか？
／食事（栄養）指導をどう書くか？／処方ならびに処方箋をどう書くか？／実地の外来診療録の書き方／インフォームド・コンセント（説明と同意）をどうとるか？／処置，手術，麻酔記録をどう書くか？／リハビリテーション計画ならびに成果をどう書くか？／診療経過をどう書くか？／退院診療抄録をすぐに書け
3）診療録をどう扱うか？
診療録管理体制／診療録管理要綱／診療記録の情報化と電子記録化
／診療記録管理の基本業務／診療録管理の専門職（診療情報管理士）
4）附 録
診療録の略語・略記一覧表／処方の略語一覧表
