いえに戻って、最期まで。 - 退院・在宅支援13人のプロに聞くその「叶え方」

著者名：中澤まゆみ【著】/宇都宮宏子【協力】

築地書館（2024/10発売）

• ISBN：9784806716716

内容説明

最前線のプロ、13人に聞いた！

長野で一人暮らしをしていた父が倒れて入院。
経過が良好であれば２週間くらいで退院できるはずが、誤嚥性肺炎を発症。
そこからみるみるうちに、「寝たきり」状態になり、最期は医療施設で息を引き取った。

母親の介護以来、万全の介護体制を築いていた著者でも、
高齢者が入院後、自宅に戻ることの厳しさに突き当たる。

高齢者が自宅に戻るためには、何をするべきか、何ができるか。
当事者の視点で、各プロフェッショナルに取材。

【お話を伺った方々】
訪問診療医、メディカルソーシャルワーカー、ケアマネジャー、ヘルパー、訪問看護師、
福祉用具専門相談員、訪問リハビリ専門職、訪問歯科医、管理栄養士ほか

目次

はじめに

第1章　ひとり暮らしの父が倒れた！
鍵屋まで呼んでの大騒動
はじめは検査のための入院だった……
検査で発覚した膀胱がん肥大と「硬膜下水腫」
2週間程度で退院のはずが……
「寝かされきり」から「寝たきり」になった父
要介護1から要介護5に
施設を選択肢に入れてみたものの
「地域包括ケア病棟」への転院
患者家族になった医師の体験
医療には「待つケア」がない
施設への入居を阻む夜の「痰吸引」
気がついたときには、すべてが後手に
病院は生活の場ではない
「生活」に戻れないまま、コロナ下で逝った父
父、いえに帰る
「安静仰臥（あんせいぎょうが）」が引き起こすこと
リスク管理が優先される病院
終末期は両親と過ごす密な時間

第2章　いえに帰るために

●退院支援のスペシャリストに聞く
高齢者の入退院時に考えておくこと
宇都宮宏子さん（在宅ケア移行支援研究所　宇都宮宏子オフィス代表）
入院は日常生活の遮断
スムーズにいえに帰るために
病院を人生の終着点にしない
資料　病院によって違う入院日数

●訪問診療医に聞く
家族の入退院を自身で経験して思うこと
山下晋一さん（東京都内でクリニックを運営する訪問診療医）
病院と訪問診療の「回復の定義」の違い
在宅復帰の決め手となった弟の決意
リハビリ以外の視点も大事
高齢者の入院は命がけ
宇都宮宏子のひとこと①
コラム　入院時に用意したいもの

●医療ソーシャルワーカー（MSW）に聞く
病院内で唯一の福祉職だから言えること
前田小百合さん（三重県立志摩病院地域連携室長／医療ソーシャルワーカー）
長期入院は、暮らしの質を下げる
「追い出される」から「家に戻れてうれしい」に
希望をできるだけ聞き取る
宇都宮宏子のひとこと②
コラム　差額ベッド料のトラブルをなくすために

●ケアマネジャー（居宅介護支援員）に聞く
本人・家族と専門職の間の翻訳が役目
小島操さん（社会福祉士／精神保健福祉士／主任介護支援専門員）
新型コロナ下で困難になった入院
ケアマネジャーの役割
本人の思いを大切に
宇都宮宏子のひとこと③
資料　在宅サービスの種類

●ホームヘルパーに聞く
在宅ケアの「生活の質」を守るには
藤原るかさん（ホームヘルパー／社会福祉士）
自宅には五感で安心できる自分の位置がある
入院は人の気持ちを弱くすることを理解する
ヘルパーがいなくなったら「在宅」は？
宇都宮宏子のひとこと④
資料　本人・家族・病院・在宅チームで取り組む退院支援・退院調整フロー図

●訪問看護師に聞く
訪問看護は医療の必要な人の在宅生活を支える要
間渕由紀子さん（訪問看護宮沢の太陽責任者／ふらっと相談暮らしの保健室たま主宰）
ていねいな説明が安心を生む
医療保険と介護保険、訪問看護は2つある
退院後の生活を支える
宇都宮宏子のひとこと⑤
コラム　介護に利用できる障害者のための制度

●福祉用具専門相談員に聞く
自立を支援する環境づくりに役立つ福祉用具
山上智史さん（株式会社K-WORKER 環境改善部統括部長）
退院までの準備
落ちた機能を戻す福祉用具
福祉用具レンタルへの逆風
宇都宮宏子のひとこと⑥

●訪問リハビリ専門職に聞く
リハビリで病院と在宅の暮らしをスムーズにつなぐ
伊藤匠さん（悠翔会在宅クリニック新宿　理学療法士）
必要な病院との情報共有
リハビリにも早期からの関わりが必要
サービスをどう選ぶか
リハビリ専門職の役割は？
宇都宮宏子のひとこと⑦
コラム　やめよう、安易な身体拘束への同意

●訪問歯科医に聞く
安易に食事を禁じないで、口から食べることを大切に
澁谷英介さん（澁谷歯科医院院長）
退院後の低栄養に要注意
入れ歯や口腔ケアの役割は？
認知症の人には訓練よりも支援
食べられない理由は、歯だけとは限らない
宇都宮宏子のひとこと⑧
コラム　身元保証と医療同意

●管理栄養士に聞く
最期までおいしく食べるために
髙﨑美幸さん（東葛クリニック病院医療技術部／管理栄養士／臨床栄養師／在宅栄養専門管理栄養士／在宅訪問管理栄養士）
「禁食」よりもまずは「評価」を
病院での管理栄養士の仕事とは
「訪問栄養士」による地域での栄養サポート
「訪問栄養士」を見つけるには
宇都宮宏子のひとこと⑨
コラム　ご飯が食べにくくなったときには

●訪問薬剤師に聞く
その人の「生き方」を邪魔しない服用支援
大石和美さん（丸山薬局管理薬剤師／プライマリケア認定薬剤師）
通えなくなったら訪問に
それぞれの生き方に合わせた服薬支援
工夫をこらしてスムーズに服薬
訪問薬剤師を利用するには
年齢を重ね増える薬
宇都宮宏子のひとこと⑩

●病院の退院支援看護師に聞く
本人が「どうしたいか」を真ん中に置いた退院支援を
安部節美さん（日本医科大学付属病院患者支援センター　副センター長）
患者が「いえに帰る」ためのシステムを
「退院支援」の4つの段階
病院と地域をつなぐ大切さを知る
「おうち」をめぐるこれからの方向
宇都宮宏子のひとこと⑪
コラム　胃ろうに対する誤解と正しい知識
コラム　特養でできる医療行為とは

●再び訪問診療医に聞く
地域の医療・介護体制を整備し、人々の意識を変えよう
佐々木淳さん（医療法人社団悠翔会理事長　診療部長）
よかれと思って「人権侵害」
制度的には帰れるが
「介護」が足りない
必要なところにきちんとした給付を
宇都宮宏子のひとこと⑫

おわりに

感想・レビュー

※以下の感想・レビューは、株式会社ブックウォーカーの提供する「読書メーター」によるものです。

[まさこ]

フレイル期の入院について、よく勉強して仕事でも取材をたくさんしてて分かっているつもりでも、親は検査入院からあれよあれよと長引いて･･･という現実は今も。「（転んだあと）早く退院させて3週間がんばればなんとか戻せる。3週間が勝負だと思う」と母親にピタリ寄り添った友人の覚悟と意思を想う。

2024/11/18

[skr-shower]

他地区図書館本。高齢者でなくてもあっと言う間に筋肉は落ちていく。入院はリスクも高いと、家族の看取りを経験すると強く思う。

2025/03/09

[Humbaba]

設備の整った病院だからこそできることがある一方で、人が生きていくためには心身の両方が充実している必要があるのもまた事実である。治療によって体は良い状態になったとしても、気力が落ちてしまえば結果的には健康を損なうこともある。自分にとって何が必要であり、何を重視したいのかを考えてそれに合わせて選択することで人生を自分のものにできる。大切なのはそのための選択であり、そしてそれを支えるためにも事前の準備をしておくことである。

2025/02/20