ヒューマンエラーは裁けるか 新装版 安全で公正な文化を築くには

著者名：シドニー・デッカー【著】/芳賀繁【監訳】

東京大学出版会（2024/07発売）

• ISBN：9784130530361

内容説明

懲罰優先の思想に一石を投じた名著を新装版化！
日本の航空・鉄道・医療事故に関する解説を監訳者が書き下ろし
許すべきミスと罰すべきミスの線引きを司法に任せることは果たして有効か？　誰もが公正と感じる安全な風土を築くには？　医療・航空などの事故当事者から得た豊富な実例を用いて、認知心理学的な視点を取り入れながら具体的に論じる。日本での過失事故を振り返る解説を監訳者が新たに書き下ろし。


【主要目次】
推薦の言葉――安全文化構築への画期的提言（柳田邦男）

まえがき　プロローグ　看護師のエラーが犯罪となるとき

第１章　なぜ公正な文化が必要なのか？
第２章　失敗をとがめるべきか許すべきか？
第３章　報告の重要性と報告のリスク
第４章　情報開示の重要性と情報開示のリスク
第５章　すべての失敗は同等か？
第６章　後知恵による責任追及
第７章　悪いことをしていないならおそれる必要はない？
第８章　検察官がいなければ犯罪は存在しない
第９章　裁判は安全を害するか？
第10章　公正さを追求する裁判の関係者たち
第11章　公正な文化に対する三つの問い
第12章　「個人かシステムか」から「システムの中の個人」へ
第13章　公正な文化を構築するためのアプローチ

エピローグ

監訳者による解説とあとがき

新装版の解説（芳賀繁）

原著情報　Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Ashgate Pub. Co. (2008/1/30)

感想・レビュー

※以下の感想・レビューは、株式会社ブックウォーカーの提供する「読書メーター」によるものです。

[zoe]

新装版2024年。事故が起こった時、正直者が馬鹿を見るということがある。組織の問題を一人の責任にする。特に裁判は一人に決めがちだ。他の人間は、責任逃れから何も言わなくなる。経営者は逃げ、現場の専門家の一人が犯罪者扱いとなる。こんな風に専門家に起こったインシデントが咎められたら、情報は隠蔽され、対策もできなくなる。事故は繰り返される。情報が開示されないことは非生産的である。なので報告者との信頼関係を築く必要がある。弱い立場にある人に正直さを無理強いすることは公正ではない。心理的安全性の話でもある。

2024/10/20

[こっしゃん]

20250404読了。⭐️⭐️⭐️☆☆。「事故はリスクマネジメントの失敗である」

2025/04/04

[Oki]

職業人のヒューマンエラーの話。 医療業界と航空業界が取り上げられていたが、この二つで事故率はかなり違う。 医療業界ではボーイング747が毎日2機事故を起こしているとも見れる。 この違いは「行為が悪いのではない、関係が悪いのだ。」...ということか？

2025/02/01