内容説明
手術患者の取り違え、投薬ミスによる死亡事故、手動遮断機の操作ミスで起きた踏切事故――あらゆる「ミス＝間違い」は、人が関わることで生じている。しかし、生身の人間である以上、間違いを１００％なくすことは不可能だ。なぜ、どのように間違いは起こるのか？ そのミスを大惨事につなげないためにはどうしたらいいのか？ 世の中にＤＸが浸透する現状もふまえ、最新の知見をもとに徹底分析。
感想・レビュー
※以下の感想・レビューは、株式会社ブックウォーカーの提供する「読書メーター」によるものです。
よっち
29
あらゆる「ミス＝間違い」は、人が関わることで生じている。しかし生身の人間が間違いを１００％なくすことは不可能、という前提で大惨事に繋げない方策を探る1冊。些細な複数のエラーが重なって起きた悲劇、モノや危機との関わり方から起きたトラブル、不完全なシステムを人が調整するからこそ起きる事故、間違えやすい手違いを見落とさない方法や、何をどうすればいいのかわかりやすく表示するなど、外的手がかりで防止策を検討する必要性を感じるとともに、時代が変わっても気をつけるべき部分はかわらないんだなというのを改めて実感しました。2024/07/26
ta_chanko
20
ゼロリスクを目指すよりも、ミスやエラーが発生することを前提に、それを予防していく方が、隠蔽を防ぎ、重大な失敗を防ぐことにもつながる。間違っている人は間違っていることに気付かないため、外的手がかり（対象・表示・文書・電子アシスタント・人）によってヒューマンエラーを防止することが必要。医療ミスや航空機事故など、人命に関わる重大な事案の場合、小さなミスや勘違いなど、いくつもの問題が重なってしまうことが多い。小さなミスの段階で気付き、そこから修正していけるレジリエンスが大切。個人の責任にしても何も解決しない。2024/07/31
読書は人生を明るく照らす灯り
13
この手の本は、ほとんど他の書籍と言ってる事は変わらないと思ってしまうのは私だけでしょうか、、、2024/11/12
m!wa
6
投薬を間違えるとたしかに人が死ぬね。 私もエンジニアなんで、予期せぬことにどう対応するか？間違えを起こさないで済む方法はないかな？と考えます。人は間違えをおかすのよね。 余談ですが、マティーニとリステリンの味が結構似てるので、泥酔してると、リステリンを飲むという間違いをおかしたことがあるよ！2025/02/19
ワンモアニードユー
6
通りいっぺんの知識が軽く薄く書いてある。ただ、その軽さゆえに、エラーとリスクに対する考え方の一例を知るにはちょうどいいかなと。まあ新書としてはこんなものかなと。2024/06/25
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- 高校事変 18 角川文庫
