出版社内容情報
《内容》 カルテはチーム医療実践上必要な情報の集約である。医療スタッフや患者さんが読んでもわかりやすい記載のしかたを、具体的な事例をあげて解説。
《目次》
A 基本的事項
1 カルテ記載の法律的根拠
2 保険診療におけるカルテの様式
3 保険診療以外のカルテ
4 カルテの欄の記載義務について
5 個々の欄に記載する場合の留意事項
a.共通事項
b.受給資格,被保険者番号等欄
c.傷病名欄
d.症状・所見等欄
B 具体的事項
1 共通事項
a.更新時要約
b.訂正の方法
2 傷病名欄について
a.傷病名
b.傷病名の整理(1)
c.傷病名の整理(2)
d.傷病名の変更
e.傷病の範囲,部位,急性,慢性の別
f.保険病名の禁止
3 症状・所見等欄
●一般的事項
a.記載手段,判読性
b.診療の都度記載すること
c.電話等の再診
d.時間外等
e.患者へのインフォームドコンセントも記載する
f.患者への説明と同意について
g.外傷,火傷等の発生日時等の記載(1)
h.外傷,火傷等の発生日時等の記載(2)
i.責任の所在
j.診断根拠の記載
k.部位,範囲等の記載
●検査について
l.検査計画・必要性
1.検査理由の記載のないもの
2.検査項目がセット化され,その必要性の記載のないもの
3.検査計画を記載するよう心がける
m.検査の結果の判定
1.当日実施された胃内視鏡検査結果の記載のないもの
2.前回施行した検査結果の判定の記載のないもの
●投薬等について
n.約束処方
o.do処方
p.処方は薬剤の規格単位,服用時点も記載すること
q.治療計画,治療方針の記載
1.投薬の方針の記載のないもの
2.治療方針の記載,投薬理由の読みとれるもの
r.治療効果の判定のないもの
1.漫然投薬,無診投与が疑われる例
2.投薬の効果判定,見直し等の記載のないもの
3.リハビリの治療効果判定等の記載のないもの
●算定要件としての必須記載事項(指導,管理等)
s.特定疾患療養指導料の指導内容の記載のないもの
t.特定疾患療養指導料の記載例
u.特定薬剤治療管理料の算定要件の記載のないもの
v.悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定要件
w.在宅自己注射指導管理料の算定要件
4 点数等欄
a.種別,項目の記載を行うこと
b.症状,所見等を点数等欄に記載しないこと
c.一部負担金
d.チェックマーク方式の記載は間違いの元であることに注意
C 算定要件上の記載項目の一覧
D POMR(Problem-Oriented Medical Record)問題志向型診療記録について
E まとめ
1 総合的なこと
2 傷病名欄について
3 症状,所見等欄について
4 点数等欄
F カルテの電子媒体保存について
1 真正性の確保
a.作成責任者の識別および認証
b.確定操作
c.識別情報の記録
d.更新履歴の保存
e.過失による虚偽入力,書き換え・消去および混同を防止すること
f.使用する機器,ソフトウエアに起因する虚偽入力,
書き換え・消去・混同を防止すること
g.故意による虚偽入力,書き換え・消去・混同を防止すること
2 見読性の確保
a.情報の所在管理
b.見読化手段の管理
c.情報区分管理
d.システム運用管理
e.利用者管理
3 保存性の確保
a.媒体の劣化対策
b.ソフトウエア・機器・媒体の管理
c.継続性の確保
d.情報保護機能
4 その他・相互利用性,運用管理規定,プライバシー保護等
G 診療録等の開示について