保険診療におけるカルテ記載のあり方 (改訂第2版)

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  • サイズ A5判/ページ数 87p/高さ 21cm
  • 商品コード 9784787813275
  • NDC分類 492
  • Cコード C3047

出版社内容情報

《内容》 カルテはチーム医療実践上必要な情報の集約である。医療スタッフや患者さんが読んでもわかりやすい記載のしかたを、具体的な事例をあげて解説。    

《目次》
A 基本的事項
 1 カルテ記載の法律的根拠
 2 保険診療におけるカルテの様式
 3 保険診療以外のカルテ
 4 カルテの欄の記載義務について
 5 個々の欄に記載する場合の留意事項
  a.共通事項
  b.受給資格,被保険者番号等欄
  c.傷病名欄
  d.症状・所見等欄
B 具体的事項
 1 共通事項
  a.更新時要約
  b.訂正の方法
 2 傷病名欄について
  a.傷病名
  b.傷病名の整理(1)
  c.傷病名の整理(2)
  d.傷病名の変更
  e.傷病の範囲,部位,急性,慢性の別
  f.保険病名の禁止
 3 症状・所見等欄
  ●一般的事項
  a.記載手段,判読性
  b.診療の都度記載すること
  c.電話等の再診
  d.時間外等
  e.患者へのインフォームドコンセントも記載する
  f.患者への説明と同意について
  g.外傷,火傷等の発生日時等の記載(1)
  h.外傷,火傷等の発生日時等の記載(2)
  i.責任の所在
  j.診断根拠の記載
  k.部位,範囲等の記載
  ●検査について
  l.検査計画・必要性
   1.検査理由の記載のないもの
   2.検査項目がセット化され,その必要性の記載のないもの
   3.検査計画を記載するよう心がける
  m.検査の結果の判定
   1.当日実施された胃内視鏡検査結果の記載のないもの
   2.前回施行した検査結果の判定の記載のないもの
  ●投薬等について
  n.約束処方
  o.do処方
  p.処方は薬剤の規格単位,服用時点も記載すること
  q.治療計画,治療方針の記載
   1.投薬の方針の記載のないもの
   2.治療方針の記載,投薬理由の読みとれるもの
  r.治療効果の判定のないもの
   1.漫然投薬,無診投与が疑われる例
   2.投薬の効果判定,見直し等の記載のないもの
   3.リハビリの治療効果判定等の記載のないもの
  ●算定要件としての必須記載事項(指導,管理等)
  s.特定疾患療養指導料の指導内容の記載のないもの
  t.特定疾患療養指導料の記載例
  u.特定薬剤治療管理料の算定要件の記載のないもの
  v.悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定要件
  w.在宅自己注射指導管理料の算定要件
 4 点数等欄
  a.種別,項目の記載を行うこと
  b.症状,所見等を点数等欄に記載しないこと
  c.一部負担金
  d.チェックマーク方式の記載は間違いの元であることに注意
C 算定要件上の記載項目の一覧
D POMR(Problem-Oriented Medical Record)問題志向型診療記録について
E まとめ
 1 総合的なこと
 2 傷病名欄について
 3 症状,所見等欄について
 4 点数等欄
F カルテの電子媒体保存について
 1 真正性の確保
  a.作成責任者の識別および認証
  b.確定操作
  c.識別情報の記録
  d.更新履歴の保存
  e.過失による虚偽入力,書き換え・消去および混同を防止すること
  f.使用する機器,ソフトウエアに起因する虚偽入力,
    書き換え・消去・混同を防止すること
  g.故意による虚偽入力,書き換え・消去・混同を防止すること
 2 見読性の確保
  a.情報の所在管理
  b.見読化手段の管理
  c.情報区分管理
  d.システム運用管理
  e.利用者管理
 3 保存性の確保
  a.媒体の劣化対策
  b.ソフトウエア・機器・媒体の管理
  c.継続性の確保
  d.情報保護機能
 4 その他・相互利用性,運用管理規定,プライバシー保護等
G 診療録等の開示について