保険診療におけるカルテ記載のあり方

保険診療におけるカルテ記載のあり方

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  • サイズ A5判/ページ数 84p/高さ 22cm
  • 商品コード 9784787811592
  • Cコード C3047

内容説明

保険請求の担保としてのカルテの位置づけを重視し、具体的事例をあげてわかりやすく解説。算定要件となる必須記載項目を網羅。情報開示時代における診療録(カルテ)の記載を適正に行うためのガイドブック。研修医・開業医・勤務医必読書。

目次

A 基本的事項
B 具体的事項
C 算定要件上の記載項目の一覧
D POMR(Problem‐Oriented Medical Record)問題志向型診療記録について
E まとめ
F カルテの電子媒体保存について
G 診療録等の開示について

著者等紹介

高木泰[タカギヤスシ]
昭和53年杏林大学医学部卒業。昭和53年杏林大学医学部第三内科。昭和61年東京都福祉局国民健康保険部医療課副主幹(現副参事)。昭和61年杏林大学医学部第三内科講師(非常勤)。平成8年杏林大学医学部医療科学講師(非常勤)。平成12年杏林大学医学部総合医療学講師(非常勤)
※書籍に掲載されている著者及び編者、訳者、監修者、イラストレーターなどの紹介情報です。

出版社内容情報

《内容》 情報開示時代における診療録(カルテ)の記載を適正に行うため,保険請求の担保としてのカルテの位置づけを重視し,具体的に事例をあげてわかりやすく解説.    《目次》 目次 A 基本的事項 1 カルテ記載の法律的根拠 2 保険診療におけるカルテの様式 3 保険診療以外のカルテ 4 カルテの欄の記載義務について 5 個々の欄に記載する場合の留意事項   a. 共通事項   b. 受給資格,被保険者番号等欄   c. 傷病名欄   d. 症状・所見等欄 B 具体的事項 1 共通事項   a. 更新時要約   b. 訂正の方法 2 傷病名欄について   a. 傷病名   b. 傷病名の整理(1)   c. 傷病名の整理(2)   d. 傷病名の変更   e. 傷病の範囲,部位,急性,慢性の別   f. 保険病名の禁止 3 症状・所見等欄   ● 一般的事項   a. 記載手段,判読性   b. 診療の都度記載すること   c. 電話等の再診   d. 時間外等   e. 患者へのインフォームドコンセントも記載する   f. 外傷,火傷等の発生日時等の記載(1)   g. 外傷,火傷等の発生日時等の記載(2)   h. 責任の所在   i. 診断根拠の記載   j. 部位,範囲等の記載   ● 検査について   k. 検査計画・必要性     1. 検査理由の記載のないもの     2. 検査項目がセット化され,その必要性の記載のないもの     3. 検査計画を記載するよう心がける   l. 検査の結果の判定     1. 当日実施された胃内視鏡検査結果の記載のないもの     2. 前回施行した検査結果の判定の記載のないもの   ● 投薬等について   m. 約束処方   n. Do処方   o. 処方は薬剤の規格単位,服用時点も記載すること   p. 治療計画,治療方針の記載     1. 投薬の方針の記載のないもの     2. 治療方針の記載,投薬理由の読みとれるもの   q. 治療効果の判定のないもの     1. 漫然投薬,無診投与が疑われる例     2. 投薬の効果判定,見直し等の記載のないもの     3. リハビリの治療効果判定等の記載のないもの   ● 算定要件としての必須記載事項(指導,管理等)   r. 特定疾患療養指導料の指導内容の記載のないもの   s. 特定疾患療養指導料の記載例   t. 特定薬剤治療管理料の算定要件の記載のないもの   u. 悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定要件   v. 在宅自己注射指導管理料の算定要件 4 点数等欄   a. 種別,項目の記載を行うこと   b. 症状,所見等を点数等欄に記載しないこと   c. 一部負担金   d. チェックマーク方式の記載は間違いの元であることに注意 C 算定要件上の記載項目の一覧 D POMR(Problem-Oriented Medical Record)問題志向型診療記録について E まとめ 1 総合的なこと 2 傷病名欄について 3 症状,所見等欄について 4 点数等欄 F カルテの電子媒体保存について 1 真正性の確保   a. 作成責任者の識別および認証   b. 確定操作   c. 識別情報の記録   d. 更新履歴の保存   e. 過失による虚偽入力,書き換え・消去および混同を防止すること   f. 使用する機器,ソフトウエアに起因する虚偽入力,書き換え・消去・混同を防止すること   g. 故意による虚偽入力,書き換え・消去・混同を防止すること 2 見読性の確保   a. 情報の所在管理   b. 見読化手段の管理   c. 情報区分管理   d. システム運用管理   e. 利用者管理 3 保存性の確保   a. 媒体の劣化対策   b. ソフトウエア・機器・媒体の管理   c. 継続性の確保   d. 情報保護機能 4 その他・相互利用性,運用管理規定,プライバシー保護等 G 診療録等の開示について