| ※利用開始希望日: |
年 月 日より2週間
(トライアルの設定にはお申し込みから3営業日程度要します) |
| お客様情報: |
| ※貴機関名: |
(漢字) |
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| (半角英字) |
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| 部署名: |
(漢字) |
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| (半角英字) |
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| ※ご担当者: |
(漢字) |
姓 名 |
| (半角英字) |
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| ご担当者職位: |
(漢字) |
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| ※ご連絡先住所: |
(半角数字) |
〒(例:153-8504) |
| (漢字) |
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| (漢字) |
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| ※電話番号: |
(半角数字) |
(例:03-6910-0518) |
| FAX番号: |
(半角数字) |
(例:03-6420-1356) |
| ※Emailアドレス: |
(半角英数字) |
【重要】Emailアドレスを間違えないようご注意下さい。 |
(※確認のためもう一度アドレスをご入力下さい) |
| ※トライアルご希望商品(認証方式):下記より選択願います。 |
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IP認証型
ID制御型
端末特定型 |
認証に用いるIPアドレスをご記入ください
(例:210.165.4.*,210.165.5.0 〜 210.165.5.255) |
| 同時アクセス数:2 |